無痛整体　心之助　新規ご予約申し込みフォーム

※こちらに答えていただく情報は、施術、カウンセリング、指導の際の拠り所や手掛かりになる大切なものです。
※入力された情報は厳重に管理し、下記の目的以外には使用いたしません。
　・当院における施術、カウンセリング、指導を的確に行うため
　・当院から、大切なお知らせやご挨拶等を郵送、メール、あるいは電話連絡するため

新規ご予約のお客様は、こちらの予約フォームをご利用ください。

お電話でのご予約・お問合せなどは、090-3707-2013までご連絡ください。

下記各欄にご記入いただき、内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。

その後空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。

「ご注意点」
・このフォームでのご予約は、当日予約は出来ません。翌々日以降に限ります。

・ご予約希望日がすでに埋まっている場合、変更していただく可能性もありますので、ご了承ください。

・ご利用2回目以降のお客様は、「ご予約フォーム（２回目以降）」をご利用ください。


・メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。

・携帯アドレスの場合、こちらからのメールが届かないことが多いため、できるだけ携帯以外のアドレスをご記入下さい。

・このフォーム送信後に自動返信メールが届かない場合、アドレスが間違っているかメールが届かない設定になっています。


いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。


　　会社員公務員自営業経営者専業主婦パート・アルバイト学生無職その他

ご予約希望日時　{第一希望｝（必須）

ご予約希望日時は、翌日以降にしてください。

時間

ご予約希望日時　{第二希望｝（必須）

ご予約希望日時は、翌日以降にしてください。

時間

＜悩みや症状について＞
以下の各項目にご記入いただき、悩みや症状、生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただきますと、当日の施術精度の向上が期待できます（記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です）。

眠れない頭が痛い息苦しい吐き気がする不安感、焦燥感があるパニックに陥ることがあるめまいがする耳鳴りがする動悸がするノドに違和感がある生理痛や生理不順がある便秘気味下痢気味手足が冷える汗が過剰に出る汗が出ない慢性疲労や倦怠感元気が出ない目が疲れる顎関節が痛い、音がする首がこる、重い、痛い肩がこる、重い、痛い腕が上がらない腕が痛い、しびれる肘や手首が痛い手や指が痛い、しびれる背中がこる、だるい、痛い腰が重い、だるい、痛い股関節が痛い膝が痛い脚や足が痛い、しびれる脚がむくむ脚や足がつる長時間立てない長時間歩けない長時間座れない朝起きずらい食欲がない仕事や学校に行きたくない身体の歪みが気になる顔の歪みが気になる姿勢の悪さがが気になるその他


（複数でもチェック可）
今の症状が一時的にでも治まればよい症状を根本的に解消したい症状の原因が知りたい症状の出にくい状態になりたいじっくり話を聴いて欲しい自分でできるケアの方法を教えて欲しいできるだけ早く治したい時間をかけてじっくり治したい

（だいたいで結構です。）

睡眠の詳細（複数チェック可）

毎日、だいたい同じ時間に寝て、起きる日によって、昼に寝たり夜に寝たりと、バラバラ寝つきが悪いと感じる睡眠中に、目が覚めることがよくある寝つきが悪いと感じる（熟睡できていない。疲れが残っている）

入浴習慣について（あてはまるものがあれば、チェックしてください）

シャワーのみで済ませることが多いほぼ毎日、ゆっくり浴槽に浸かる入浴時間が、比較的短い入浴時間が、比較的長い

運動習慣について

何か運動をしているほとんど運動をしないまったく運動をしない

食生活について（複数チェック可）

基本的には、自炊している外食が多い（週に３回以上）コンビニやスーパーなどの、出来合いの弁当や総菜をよく食べる（週に１回以上）カップラーメン、お菓子、ファーストフードが好きで、よく食べる（週に１回以上）お酒をほぼ毎日飲む

喫煙について（１つお選びください）

するしないたまに昔はしていたが、やめた

薬の使用について（飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます）

常用している薬があるたまに薬を使う薬はほとんど使わない


わかる範囲で結構です。

無痛整体　心之助を知ったきっかけ（複数チェック可)

インターネット検索パソコンスマホFacebookインスタグラム紹介その他

たくさんの質問に答えていただきありがとうございました。